KARTA ZGŁOSZENIA

PIECZĘĆ INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ

KATEGORIA WIEKOWA / WIEK WYKONAWCY...............................................................................

IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY....................................................................................................

NAZWA I ADRES INSTYTUCJI DELEGUJĄCEJ...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

TYTUŁ UTWORU, KOMPOZYTOR LUB WYKONAWCA, Z KTÓREGO REPERTUARU
UTWÓR POCHODZI 

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

POTRZEBY TECHNICZNE..................................................................................................................

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA.........................................................................................................

KONTAKT Z UCZESTNIKIEM: NR. TELEFONU* ............................... E-MAIL:....................................

KONTAKT Z OPIEKUNEM: NR. TELEFONU* .................................... E-MAIL:....................................

* W CELU USPRAWNIENIA KONTAKTÓW PROSIMY O PODANIE NUMERU BEZPOŚREDNIEGO TELEFONU, NP. TELEFONU KOMÓRKOWEGO

..............................................................                                      ......................................................
           MIEJSCOWOŚĆ, DATA                                                            PODPIS OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

KARTĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I PRZESŁAĆ DO ORGANIZATORA